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保险“理赔难”的几个对策

前几天接受了某媒体的专访就保险理赔的问题进行了探讨,稿子发出来之后有更多的朋友跟我进行了联络,关于保险理赔的问题,再谈谈我的几点看法.

  首先,人寿保险本身是好的,只要投保得当,它就能切实能起到“经济补偿”的作用。多年的保险从业经验,让我对这份工作有了更深的理解及感悟,尤其是当我们把一笔笔保险赔偿金送到悲痛欲绝的客户手中,看着他们眼中感激的泪花,看到他们的家庭因我们的服务而得以维系,我感觉到了做为一名保险从业者的伟大,尽管我们不能使逝者复生,但我们却可以让生者感觉到我们对他的关怀,用我们的服务去慰籍受伤的心灵。但是近年来随着我国寿险的迅速发展,理赔纠纷也显现出快速上升的趋势,投诉、诉讼时常见诸报端,从理赔实际工作来看,理赔纠纷也是越来越多,越来越复杂,这说明目前我国的保险业在发展中的确出现了一些问题。理赔工作其实是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节,通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在客户办保险的时候和后续服务中存在问题,有些问题是应该去引起足够的重视,如仍采取视而不见的态度,必会影响到我国保险业的进一步发展,久而久之,会使老百姓对保险业失去信心。结合多年的从业经验,我对“理赔难”等问题发表一下我的看法。

  二、“理赔难”常见的几种形式及保险公司处理方法 从理赔工作来看,“理赔难”常见类型有如下三种:投保人未如实告知类、业务员未明确说明类、虚假理赔类。现结合相关法律、保险理论分别说明保险公司的处理方法。

  1、投保人未如实告知类 指投保人在投保过程中故意或者过失未履行告知义务,未告知事项足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,此种情况下发生事故保险公司一般不会赔付。保险合同是最大诚信合同,要求合同双方订约时恪守诚信原则,投保人应向保险公司如实说明保险标的的情况,对保险公司投保单上书面询问的事项不得有隐瞒。对因投保人未如实告知而不能赔付的情况,保险公司一般会依据《保险法》第十七条的规定采取如下二种处理方法:一是投保人故意不如实告知的,保险公司均拒绝赔付,解除合同并不退还保险费;二是投保人因过失未如实告知的,保险公司一般也不会赔付,但可以退还保险费。例如张三投保人寿保险前已身患癌症,投保时故意隐瞒了这一事实,后张三因癌症死亡,保险公司就会拒赔并不退还保险费。

  因投保人未如实告知所导致的“理赔难”有一个例外,如果投保人已将保险标的的情况如实告知了保险公司的代理人员,代理人员在投保单上未将告知事项说明,此种情况下保险公司不宜拒赔。因为根据《民法通则》、《保险法》的有关规定,保险代理人在授权范围内的代理行为是代表保险公司的,其行为所导致的后果由保险公司承担,投保人将保险标的的情况告知了代理人,就相当于告知了保险公司,保险公司承保后就不能再以投保人未履行如实告知义务对抗投保人。

  2、业务员未明确说明类  保险公司在订立保险合同时,应当向投保人说明保险合同的条款内容,关于保险公司责任免除条款,保险法特别要求保险公司应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中,我们发现部分业务员在业务承揽中只注重说明保险事故发生后会得到多少赔偿,对限制性条款及责任免除条款讲解很少,甚至不提。一旦发生事故,被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高,而实际赔付往往达不到投保时的要求,很容易产生矛盾。这种情况在医疗保险赔付中尤其突出,各家保险公司在制定医疗保险条款中都对被保险人治疗所用的药品、检查项目做了一定的限制,对不符合当地基本医疗保险范围的项目是不予赔付的,但部分业务员对此内容说明很少,赔付时经常产生纠纷。

  3、虚假理赔类  随着我国保险业的迅速发展,理赔案件的增多,个别人对保险的巨额赔偿十分眼红,不择手段设法骗取保险赔偿金。近年来保险犯罪呈现出快速发展的态势,由此引发的故意杀人案、故意自伤致残案时有发生。这种案件是保险业的毒瘤,也是保险理赔面临的最大难题

三、解决“理赔难”的几点建议  
在我多年的保险从业经历中,我深深感觉到“理赔难”的形成是一个复杂的过程,解决它也不是一朝一夕的事,需要保险界、广大投保人共同努力。

  1、保险公司要把理赔等客户服务工作提高到应有的重要地位上来 理赔是客户服务工作中最重要内容,保险公司应担起相应的社会责任,不能只想着如何发展业务,业务上来了,更应该想到如何为客户提供优质服务,提高客户的满意度。2004年12月11日以后,我国保险业加入世贸组织承诺的三年过渡期就要结束,这意味着我国不仅在健康险、团体险和养老金业务要对外资保险公司开放,在经营地域对外资保险公司的限制也要同时取消,我国的保险业将会竞争的更加激烈。如果国内保险公司仍象目前这样只注重业务,轻视客户服务,后果将会怎样?我们不仅将失去人民的信任,更将失去民族保险业的地位。

  2、提高保险代理人的从业标准,建立保险代理人诚信体系 保险代理人在我国保险业发展初期功不可没,但由于从业标准较低,从业人员素质不高,“误导、欺诈行为”时有发生,不仅损害了广大投保人的利益,更扰乱了保险业的秩序,使人们对我国的保险业产生了怀疑。提高保险代理人的从业标准,提升代理人素质,建立执业诚信档案,完善对代理人的监管,是减少保险纠纷的一个重要方法。

  3、客户维权意识应加强  我国的保险业目前尚处于发展初期,各家保险公司的实力、管理、人员素质等方面均有一定差异。投保人投保时应注意维护自己的权利,选择一家实力较强的保险公司是首先注意的问题,这样可以从大的方面规避资产风险,客户服务方面也有保障;其次是选择一名从业时间长,无不良记录的保险代理人,根据自己的需要及经济状况选择适当的险种;最后一定要看自己所投保险的条款,明确自己权利和义务,核实是否与业务员的讲解一致。

  来自2会的声音:

  全国人大常委会法制工作委员会经济法室副主任袁杰在全国人大常委会办公厅举行的新闻发布会上称,修改以后的保险法非常注重保护投保人和被保险人的利益。根据保险行业的特点,针对实践中存在的问题,根据各方面的意见,增加了保护投保人、被保险人合法权益的规定。

  这些规定主要是:

  1.对保险人在投保人未依法履行如实告知义务时,可以在一定条件下解除合同的权利作出进一步限制。一是投保人虽然未如实告知,但保险人在订立保险合同时已经知道其未如实告知的情况的,保险人不得解除合同,发生保险事故的,应当承担保险责任;二是投保人未依法履行如实告知义务,保险人可以依法行使解除权,但自合同成立之日起两年内未行使该权利的,则不得再行使。即保险人解除合同的抗辩权的期限为两年。

  2.依据公平原则,对保险人提供的保险条款的内容做出规范。根据保险活动中,保险合同多为保险人单方拟定的格式条款即为定式合同的特点,为防止保险人在合同中做出免除自身依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任的规定,损害投保人、被保险人的利益,规定:这类合同中,有免除保险人依法应承担的义务的条款,或者加重投保人、被保险人责任,或排除投保人、被保险人、受益人依法享有的权利的条款无效。

  3 保险事故发生后,投保人等未及时履行通知义务,保险人可以在一定条件下不承担赔偿责任的规定增加限制条件。即,保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人虽然未及时履行通知义务,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的,保险人应当承担赔偿责任。有些重大保险事故,保险人通过媒体等途径可以很快得知事故的发生,并及时进行现场查勘,在这种情况下,即使有关当事人未能及时通知保险人,也不应免除保险人的保险责任。

  4进一步明确和规范保险理赔的程序、时限,解决理赔难的问题。一是约束保险人要求被保险人补充索赔材料的行为,规定,保险人认为被保险人等提供的有关索赔请求的证明和材料不完整的,应当“及时一次性书面”通知被保险人等补充提供,以避免保险人以此为由拖延理赔;二是明确核赔期限和通知义务。规定,保险人收到被保险人索赔请求后,应当及时作出核定;“情形复杂的,应当在30日内作出核定,但合同另有约定的除外”,“保险人应当将核定结果书面”通知被保险人或者受益人。以督促保险公司及时受理索赔,及时核定责任;三是对不属于保险责任的,要求保险人说明拒赔理由。

  让更多的人关注保险行业,让保险行业就更健康,真正的让保险服务大众.
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